来院登记


患者登记

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家属登记

家属登记

家属登记
 
来院人员登记
*姓名:
*证件号码:
*联系方式:
* 是否常住(居住21天以上)北京?
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*进京时间:

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*进京方式:
自驾车
飞机
火车
*来京常住省/市/县: *返京前居住省市县:


*街道(乡镇):
*门牌号:
* 是否曾被确诊新冠肺炎?
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* 是否已治愈出院超过7日?
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* 14天内是否有国内高中风险地区、京外新报告本地新冠病毒感染者的地区(地级市)、病例报告社区、(临时)封/管控区的旅行史或居住史?
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* 来院前14天内是否有境外旅行史或居住史?
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* 来院前14天内是否有发热、干咳、乏力、味觉异常、嗅觉异常,伴鼻塞、流涕、咽痛、结膜炎、肌痛、腹泻等症状?
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* 来院前14天内是否曾经接触过来自有病例报告社区的发热或有呼吸道症状的患者、境外回国人员或中高风险地区人员(包含交通工具)?
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* 是否从事高风险职业(如冷链,进口食品或货物接触史,建筑业,装修史)?
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* 来院前14天内是否在小范围(如家庭、办公室、学校班级等场所)出现2例及以上发热和/或呼吸道症状的病例?
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* 来院前14天内是否曾接触过新型冠状病毒感染者(核酸检测阳性者,包括无症状感染者)及其密切接触者?
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* 同住人上述条款是否存在异常情况?
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* 是否接种过新冠疫苗?
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* 最近一次核酸检测阴性报告时间

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